COMPUTER RADIOLOGI (CR)
No Jenis Pemeriksaan Tarif
Kelas III Kelas II Kelas I VIP
1 Thorax  Rp      75.000  Rp      85.000  Rp      95.000  Rp    105.000
2 Abdomen  Rp      85.000  Rp      95.000  Rp    105.000  Rp    115.000
3 Pelvis  Rp      85.000  Rp      95.000  Rp    105.000  Rp    115.000
4 Schedel  Rp    100.000  Rp    110.000  Rp    120.000  Rp    130.000
5 Mastoid  Rp    120.000  Rp    130.000  Rp    140.000  Rp    150.000
6 TMJ  Rp    120.000  Rp    130.000  Rp    140.000  Rp    150.000
7 Coll.Vertebrae AP+Lat  Rp      85.000  Rp      95.000  Rp    105.000  Rp    115.000
8 Coll.Vertebrae AP+Lat+Oblique  Rp    125.000  Rp    135.000  Rp    145.000  Rp    155.000
9 Extremitas  Rp      75.000  Rp      85.000  Rp      95.000  Rp    105.000
10 Panoramic  Rp      75.000  Rp      85.000  Rp      95.000  Rp    105.000
11 Chephalometri  Rp      75.000  Rp      85.000  Rp      95.000  Rp    105.000
12 Mammografi  Rp    400.000  Rp    450.000  Rp    500.000  Rp    550.000
13 Foto ditempat/Ruangan  Rp    125.000  Rp    145.000  Rp    165.000  Rp    225.000
No Jenis Pemeriksaan Tarif
Kelas III Kelas II Kelas I VIP
1 Oesophagografi  Rp    400.000  Rp    500.000  Rp    600.000  Rp    800.000
2 Maag Duodenografi  Rp    400.000  Rp    500.000  Rp    600.000  Rp    800.000
3 Colon In loop  Rp    650.000  Rp    750.000  Rp    850.000  Rp 1.050.000
4 Ba Follow Throught  Rp    750.000  Rp    850.000  Rp    950.000  Rp 1.150.000
5 HSG  Rp    450.000  Rp    550.000  Rp    650.000  Rp    850.000
6 Fistulografi  Rp    650.000  Rp    750.000  Rp    850.000  Rp 1.050.000
7 Sialografi  Rp    325.000  Rp    425.000  Rp    525.000  Rp    675.000
8 Cor Analisa  Rp    400.000  Rp    500.000  Rp    600.000  Rp    800.000
9 Arthrografi  Rp    650.000  Rp    750.000  Rp    850.000  Rp 1.050.000
10 BNO-IVP  Rp    650.000  Rp    750.000  Rp    850.000  Rp 1.050.000
11 RPG / APG  Rp    650.000  Rp    750.000  Rp    850.000  Rp 1.050.000
12 T Tube Cholangiografi  Rp    650.000  Rp    750.000  Rp    850.000  Rp 1.050.000
13 Urethrocystografi  Rp    650.000  Rp    750.000  Rp    850.000  Rp 1.050.000
14 M.D.Water Soluble 2 Flacon  Rp    750.000  Rp    800.000  Rp    850.000  Rp    950.000
15 M.D.Water Soluble 3 Flacon  Rp    975.000  Rp 1.025.000  Rp 1.075.000  Rp 1.175.000
16 M.D.Water Soluble 5 Flacon  Rp 1.400.000  Rp 1.500.000  Rp 1.600.000  Rp 1.750.000
17 Colon In loop Water S 2 Flacon  Rp    950.000  Rp 1.000.000  Rp 1.050.000  Rp 1.150.000
18 Colon In loop Water S 3 Flacon  Rp 1.200.000  Rp 1.250.000  Rp 1.300.000  Rp 1.400.000
19 Colon In loop Water S 5 Flacon  Rp 1.800.000  Rp 1.850.000  Rp 1.900.000  Rp 2.000.000
20 Colon In loop Water S 10 Flacon  Rp 3.000.000  Rp 3.050.000  Rp 3.100.000  Rp 3.200.000
MSCT 6 SLICE
No Jenis Pemeriksaan Tarif
Kelas III Kelas II Kelas I VIP
1 MSCT Kepala
a. Tanpa Kontras  Rp         600.000  Rp        650.000  Rp        750.000  Rp        950.000
b. Dengan Kontras  Rp      1.000.000  Rp     1.100.000  Rp     1.300.000  Rp     1.600.000
2 MSCT Sinus Paranasalis
a. Tanpa Kontras  Rp         800.000  Rp        850.000  Rp        950.000  Rp     1.050.000
b. Dengan Kontras  Rp      1.400.000  Rp     1.500.000  Rp     1.700.000  Rp     1.900.000
3 MSCT Orbita
a. Tanpa Kontras  Rp         800.000  Rp        850.000  Rp        950.000  Rp     1.050.000
b. Dengan Kontras  Rp      1.400.000  Rp     1.500.000  Rp     1.700.000  Rp     1.900.000
4 MSCT Thorax  Rp      1.400.000  Rp     1.600.000  Rp     2.000.000  Rp     2.500.000
5 MSCT Upper Abdomen  Rp      1.100.000  Rp     1.400.000  Rp     1.800.000  Rp     2.300.000
6 MSCT Lower Abdomen  Rp      1.100.000  Rp     1.400.000  Rp     1.800.000  Rp     2.300.000
7 MSCT Upper + Lower Abdomen  Rp      1.300.000  Rp     1.600.000  Rp     2.000.000  Rp     2.500.000
8 MSCT Coll.Verterbrae
a. Tanpa Kontras  Rp         800.000  Rp        850.000  Rp        950.000  Rp     1.050.000
b. Dengan Kontras  Rp      1.400.000  Rp     1.500.000  Rp     1.700.000  Rp     1.900.000
9 MSCT Extremitas 1 Sisi
a. Tanpa Kontras  Rp         800.000  Rp        850.000  Rp        950.000  Rp     1.050.000
b. Dengan Kontras  Rp      1.400.000  Rp     1.500.000  Rp     1.700.000  Rp     1.900.000
10 MSCT Angio  Rp      1.500.000  Rp     1.700.000  Rp     1.900.000  Rp     2.100.000
11 MSCT Osteo  Rp      1.500.000  Rp     1.700.000  Rp     1.900.000  Rp     2.100.000
12 MSCT Nasopharynx
a. Tanpa Kontras  Rp         800.000  Rp        850.000  Rp        950.000  Rp     1.050.000
b. Dengan Kontras  Rp      1.400.000  Rp     1.500.000  Rp     1.700.000  Rp     1.900.000
13 MSCT Leher
a. Tanpa Kontras  Rp         800.000  Rp        850.000  Rp        950.000  Rp     1.050.000
b. Dengan Kontras  Rp      1.400.000  Rp     1.500.000  Rp     1.700.000  Rp     1.900.000
M.R.I. ( MAGNETIC RESONANCE IMAGING )
No Jenis Pemeriksaan Tarif
Kelas III Kelas II Kelas I VIP
1 Kepala
a. Tanpa Kontras  Rp      2.000.000  Rp     2.300.000  Rp     2.600.000  Rp     2.800.000
b. Dengan Kontras  Rp      2.700.000  Rp     3.000.000  Rp     3.300.000  Rp     3.500.000
2 Thorax
a. Tanpa Kontras  Rp      2.150.000  Rp     2.450.000  Rp     2.750.000  Rp     3.050.000
b. Dengan Kontras  Rp      2.850.000  Rp     3.150.000  Rp     3.450.000  Rp     3.800.000
3 Abdomen
a. Tanpa Kontras  Rp      2.150.000  Rp     2.450.000  Rp     2.750.000  Rp     3.050.000
b. Dengan Kontras  Rp      2.850.000  Rp     3.150.000  Rp     3.450.000  Rp     3.800.000
4 Pelvis
a. Tanpa Kontras  Rp      2.150.000  Rp     2.450.000  Rp     2.750.000  Rp     3.050.000
b. Dengan Kontras  Rp      2.850.000  Rp     3.150.000  Rp     3.450.000  Rp     3.800.000
5 Extremitas 1 Sisi
a. Tanpa Kontras  Rp      2.150.000  Rp     2.450.000  Rp     2.750.000  Rp     3.050.000
b. Dengan Kontras  Rp      3.000.000  Rp     3.300.000  Rp     3.600.000  Rp     3.900.000
8 Extremitas 2 Sisi
a. Tanpa Kontras  Rp      4.600.000  Rp     5.200.000  Rp     5.800.000  Rp     6.400.000
b. Dengan Kontras  Rp      6.000.000  Rp     6.600.000  Rp     7.200.000  Rp     7.800.000
9 Coll.Vertebrae
a. Tanpa Kontras  Rp      2.150.000  Rp     2.450.000  Rp     2.750.000  Rp     3.050.000
b. Dengan Kontras  Rp      2.850.000  Rp     3.150.000  Rp     3.450.000  Rp     3.800.000
10 MRA  Rp      2.150.000  Rp     2.450.000  Rp     2.750.000  Rp     3.050.000
11 MRCP  Rp      2.000.000  Rp     2.300.000  Rp     2.600.000  Rp     2.800.000
MSCT 128 SLICE DUAL ENERGY
No Jenis Pemeriksaan Tarif
Kelas III Kelas II Kelas I VIP
1 MSCT Kepala
a. Tanpa Kontras  Rp         700.000  Rp        750.000  Rp        850.000  Rp     1.050.000
b. Dengan Kontras  Rp      1.200.000  Rp     1.300.000  Rp     1.500.000  Rp     1.700.000
2 MSCT Sinus Paranasalis
a. Tanpa Kontras  Rp         900.000  Rp     1.000.000  Rp     1.150.000  Rp     1.250.000
b. Dengan Kontras  Rp      1.700.000  Rp     1.800.000  Rp     1.950.000  Rp     2.050.000
3 MSCT Orbita
a. Tanpa Kontras  Rp         900.000  Rp     1.000.000  Rp     1.150.000  Rp     1.250.000
b. Dengan Kontras  Rp      1.700.000  Rp     1.800.000  Rp     1.950.000  Rp     2.050.000
4 MSCT Thorax
a. Tanpa Kontras  Rp      1.100.000  Rp     1.200.000  Rp     1.400.000  Rp     1.550.000
b. Dengan Kontras  Rp      2.000.000  Rp     2.200.000  Rp     2.450.000  Rp     2.650.000
5 MSCT Upper Abdomen
a. Tanpa Kontras  Rp      1.100.000  Rp     1.200.000  Rp     1.400.000  Rp     1.550.000
b. Dengan Kontras  Rp      2.000.000  Rp     2.200.000  Rp     2.450.000  Rp     2.650.000
6 MSCT Lower Abdomen
a. Tanpa Kontras  Rp      1.100.000  Rp     1.200.000  Rp     1.400.000  Rp     1.550.000
b. Dengan Kontras  Rp      2.000.000  Rp     2.200.000  Rp     2.450.000  Rp     2.650.000
7 MSCT Upper + Lower Abdomen
a. Tanpa Kontras  Rp      1.600.000  Rp     1.700.000  Rp     1.800.000  Rp     2.000.000
b. Dengan Kontras  Rp      2.800.000  Rp     3.000.000  Rp     3.200.000  Rp     3.600.000
8 MSCT Coll.Verterbrae / Leher
a. Tanpa Kontras  Rp         900.000  Rp     1.000.000  Rp     1.150.000  Rp     1.250.000
b. Dengan Kontras  Rp      1.700.000  Rp     1.800.000  Rp     1.950.000  Rp     2.050.000
MSCT 128 SLICE DUAL ENERGY
No Jenis Pemeriksaan Tarif
Kelas III Kelas II Kelas I VIP
9 MSCT Nasopharynx
a. Tanpa Kontras  Rp         900.000  Rp     1.000.000  Rp     1.150.000  Rp     1.250.000
b. Dengan Kontras  Rp      1.700.000  Rp     1.800.000  Rp     1.950.000  Rp     2.050.000
10 CT.Angio Extremitas Atas
a. Tanpa Kontras  Rp      1.100.000  Rp     1.200.000  Rp     1.400.000  Rp     1.550.000
b. Dengan Kontras  Rp      2.000.000  Rp     2.200.000  Rp     2.450.000  Rp     2.650.000
11 CT.Angio Extremitas Bawah
a. Tanpa Kontras  Rp      1.600.000  Rp     1.700.000  Rp     1.800.000  Rp     2.000.000
b. Dengan Kontras  Rp      2.800.000  Rp     3.000.000  Rp     3.200.000  Rp     3.600.000
12 MSCT Breast
a. Tanpa Kontras  Rp         700.000  Rp        750.000  Rp        750.000  Rp        950.000
b. Dengan Kontras  Rp      1.200.000  Rp     1.300.000  Rp     1.500.000  Rp     1.700.000
13 Perfusi Kepala  Rp      2.800.000  Rp     3.000.000  Rp     3.200.000  Rp     3.600.000
14 Cardiac Scan  Rp      3.000.000  Rp     3.200.000  Rp     3.400.000  Rp     3.800.000
15 Calcium Scoring  Rp         900.000  Rp     1.000.000  Rp     1.150.000  Rp     1.250.000
16 CT.Angio Cerebral  Rp      2.000.000  Rp     2.200.000  Rp     2.450.000  Rp     2.650.000
17 CT.Urologi  Rp      2.800.000  Rp     3.000.000  Rp     3.200.000  Rp     3.600.000
18 Virtual Colonoskopi  Rp      2.000.000  Rp     2.200.000  Rp     2.450.000  Rp     2.650.000
19 Virtual Bronchoskopi  Rp      1.100.000  Rp     1.200.000  Rp     1.400.000  Rp     1.550.000
20 Trans Thoracal Biopsi / TTB  Rp      1.700.000  Rp     1.800.000  Rp     1.950.000  Rp     2.050.000
21 Abdominal Aorta  Rp      3.400.000  Rp     3.600.000  Rp     3.800.000  Rp     4.200.000
ULTRASONOGRAFI ( USG )
No Jenis Pemeriksaan Tarif
Kelas III Kelas II Kelas I VIP
1 Upper – Lower  Rp             275.000  Rp            325.000  Rp             350.000  Rp             375.000
2 Upper  Rp             225.000  Rp            275.000  Rp             300.000  Rp             325.000
3 Lower  Rp             225.000  Rp            275.000  Rp             300.000  Rp             325.000
4 Per Organ  Rp             100.000  Rp            125.000  Rp             150.000  Rp             175.000
5 Thyroid  Rp             150.000  Rp            175.000  Rp             200.000  Rp             225.000
6 Mammae  Rp             125.000  Rp            150.000  Rp             200.000  Rp             250.000
7 Testis  Rp             125.000  Rp            150.000  Rp             175.000  Rp             200.000
8 Gynecology  Rp             125.000  Rp            150.000  Rp             175.000  Rp             200.000
9 Jaringan Lunak  Rp             125.000  Rp            150.000  Rp             175.000  Rp             200.000
10 Muskuloskeletal  Rp             175.000  Rp            200.000  Rp             227.500  Rp             250.000
11 Kepala  Rp             150.000  Rp            200.000  Rp             227.500  Rp             250.000
12 Guiding  Rp             125.000  Rp            150.000  Rp             175.000  Rp             200.000
13 Doppler Jantung  Rp             325.000  Rp            350.000  Rp             375.000  Rp             400.000
14 Doppler Kepala  Rp             325.000  Rp            350.000  Rp             375.000  Rp             400.000
15 Doppler Carotis  Rp             325.000  Rp            350.000  Rp             375.000  Rp             400.000
16 Doppler Coli  Rp             325.000  Rp            350.000  Rp             375.000  Rp             400.000
17 Doppler Thorax  Rp             325.000  Rp            350.000  Rp             375.000  Rp             400.000
18 Doppler Extremitas 1 sisi  Rp             325.000  Rp            350.000  Rp             375.000  Rp             400.000
19 Doppler Extremitas 2 sisi  Rp             400.000  Rp            450.000  Rp             500.000  Rp             600.000
20 Doppler Intra Abdomen  Rp             400.000  Rp            450.000  Rp             500.000  Rp             600.000
21 Doppler Genetalia  Rp             325.000  Rp            350.000  Rp             375.000  Rp             400.000
22 Doppler Transvaginal  Rp             325.000  Rp            350.000  Rp             375.000  Rp             400.000
23 Doppler Indorectal  Rp             325.000  Rp            350.000  Rp             375.000  Rp             400.000
24 Doppler Sotf Tissue  Rp             325.000  Rp            350.000  Rp             375.000  Rp             400.000