A. RAWAT JALAN UMUM
No Pelayanan  Jasa Sarana  Jasa Pelayanan  Jumlah
 (Rp.)  (Rp.)  (Rp.)
1 Prosedur Radioterapi Eksternal Kuratif Definitif          12.500.000             5.800.000         18.300.000
21 – 30 kali tindakan radiasi
2 Prosedur Radioterapi Eksternal Kuratif Adjuvan            9.850.000             5.125.000         14.975.000
10 – 20 kali tindakan radiasi
3 Prosedur Radioterapi Eksternal Paliatif            9.200.000             4.100.000         13.300.000
1 – 10 kali tindakan radiasi
4 Prosedur Radioterapi Eksternal Booster               400.000                325.000              725.000
5 Brakiterapi Superficial / Booster               640.000                510.000           1.150.000
1 kali tindakan, 1 kali penyinaran
6 Tindakan Lain (perawatan luka/ infus/ transfusi/                 80.000                120.000              200.000
 suntik radiosensitiser) per kali tindakan
 (tidak termasuk obat yang diresepkan)
B. RAWAT JALAN SPESIALIS
No Pelayanan  Jasa Sarana  Jasa Pelayanan  Jumlah
 (Rp.)  (Rp.)  (Rp.)
1 Prosedur Radioterapi Eksternal Kuratif Definitif          13.750.000             7.850.000         21.600.000
21 – 30 kali tindakan radiasi
2 Prosedur Radioterapi Eksternal Kuratif Adjuvan          10.850.000             7.100.000         17.950.000
10 – 20 kali tindakan radiasi
3 Prosedur Radioterapi Eksternal Paliatif          10.150.000             5.600.000         15.750.000
1 – 10 kali tindakan radiasi
4 Prosedur Radioterapi Eksternal Booster               450.000                350.000              800.000
5 Brakiterapi Superficial / Booster               800.000                600.000           1.400.000
1 kali tindakan, 1 kali penyinaran
6 Tindakan Lain (perawatan luka/ infus/ transfusi/               125.000                175.000              300.000
 suntik radiosensitiser) per kali tindakan
 (tidak termasuk obat yang diresepkan)
C. RAWAT INAP
No Pelayanan  Jasa Sarana  Jasa Pelayanan  Jumlah
 (Rp.)  (Rp.)  (Rp.)
1 Brakiterapi intracaviter / Ovoid
2 kali tindakan, 2 kali penyinaran
Kelas III            5.300.000             2.275.000           7.575.000
Kelas II            6.600.000             2.550.000           9.150.000
Kelas I            7.950.000             2.750.000         10.700.000
VIP / Utama            9.250.000             3.000.000         12.250.000
2 Brakiterapi intracaviter / Ovoid
3 kali tindakan, 3 kali penyinaran
Kelas III            7.150.000             4.550.000         11.700.000
Kelas II            8.900.000             5.000.000         13.900.000
Kelas I          10.700.000             5.500.000         16.200.000
VIP / Utama          11.575.000             6.000.000         17.575.000
3 Brakiterapi Microselectron Implan/Intrakaviter/Intraluminal
1 kali tindakan, 5 kali penyinaran
Kelas III          10.860.000             4.840.000         15.700.000
Kelas II          13.525.000             5.675.000         19.200.000
Kelas I          16.250.000             6.100.000         22.350.000
VIP / Utama          17.600.000             6.600.000         24.200.000
Catatan :
1 Tarif Brakiterapi belum termasuk Jasa Tindakan Anestesi
2 Tarif Jasa Sarana sudah termasuk Perhitungan Biaya Maintenance Alat Radioterapi .

Pengaduan
Pelanggan